区医保局2024年工作总结和2025年工作计划

　　2025年工作计划

　　（一）全力推进基本医保参保扩面

　　2025年，区医保局将深入贯彻的和二十届二中、三中全会精神，以提升全区人民群众的医保福祉为核心，全面发力，确保医保领域各项重点任务得到有效执行与深化。在推进基本医保参保扩面方面，将进一步加大政策宣传力度，利用多种渠道和形式，向广大城乡居民普及医疗保险政策，提高参保意识和积极性。加强与税务、乡村振兴等部门的协同合作，确保应保尽保，力争实现全民参保目标。

　　具体措施包括：一是继续创新宣传方式，通过线上线下相结合的方式，扩大医保政策的覆盖面和影响力。线上利用微信公众号、视频号等新媒体平台，发布图文并茂的政策解读和案例分析；线下组织社区宣传活动，发放宣传资料，举办专题讲座，确保医保政策深入人心。二是优化参保流程，简化手续，提升参保便捷性。通过信息化手段，实现参保登记、缴费、查询等业务的全流程网上办理，减少群众跑腿次数。三是加强对特殊群体的关注，特别是老年人、残疾人和低收入家庭，提供个性化的参保服务，确保这些群体能够及时享受到医保待遇。

　　（二）持续优化经办服务效能

　　为进一步提升经办服务效能，区医保局将继续推动“高效办成一件事”改革，优化服务质效度。一是加快推广医保电子码应用，提升结算便利度。确保二级以上医疗机构全面实现医保码全流程应用，进一步扩大医保码在基层医疗机构的应用范围，力争使更多定点药店和村卫生室支持刷脸支付和扫码支付，提高医保结算效率。二是拓展“免申即享”病种范围，提升服务覆盖面。在现有基础上，进一步扩大“免申即享”病种种类，让更多慢性病患者受益。探索更多便民服务事项纳入“免审即享”范畴，如门诊慢特病跨省费用直接结算等，切实减轻群众负担。三是深化经办服务精细化管理，完善基层医保服务网络。深入推进标准化医保工作站（点）建设，全面提升镇（街）、村（社区）两级医保服务效能，确保基层医保服务更加规范、高效。四是强化医保信息系统建设，提升智能化服务水平。依托智能场景化监管信息平台，优化医保基金监管工作手段，确保医保资金安全高效使用。

　　（三）强化基金监管，保障基金安全

　　为确保医保基金的安全和合理使用，区医保局将继续加大基金监管力度，严厉打击欺诈骗保行为。一是深入开展自查自纠，从“医保管理问题、一般违法违规行为、欺诈骗保行为”三个层次全面开展医保基金使用自查自纠，确保问题早发现、早整改。二是持续开展定点医药机构医保基金使用专项整治行动，依法追回违规使用的医保基金，并对违规单位进行严肃处理。三是推进“双随机、一公开”检查常态化，联合区市场监管局和区卫健局，扩大监管范围，增强监管力度。四是加强智能监管系统建设，依托国家新版智能场景化监管信息平台，实现对医保基金使用的实时监控和智能拒付，确保基金安全。五是建立多部门协作机制，形成监管合力。与卫健、市场监管等部门密切配合，共同打击医保领域的违法违规行为，维护医保基金安全。

　　（四）加强医疗救助托底保障，降低群众医疗负担

　　为进一步降低群众医疗负担，区医保局将强化医疗救助托底保障功能。一是严格把握救助标准条件，确保困难群众能够及时享受医疗救助资金。二是优化医疗救助流程，简化申请手续，缩短审批时间，确保救助资金快速到位。三是完善一站式医疗救助服务，实现医疗救助与基本医保、大病保险的有效衔接，确保困难群众在就医过程中无需多次跑腿，真正实现“一次办好”。四是加大对重特大疾病患者的救助力度，确保其医疗费用得到充分保障。五是探索建立多层次医疗救助体系，整合社会资源，引入慈善力量，为困难群众提供更多的救助途径。

　　（五）提升处置能力，优化群众诉求解决机制

　　为更好地解决群众急难愁盼问题，区医保局将进一步提升处置能力，优化群众诉求解决机制。一是畅通市民热线、12345、问政互动等平台，确保群众诉求能够及时传递到相关部门。二是建立快速响应机制，对于群众反映的问题，第一时间安排专人跟进，确保问题件件有落实、事事有回音。三是加强工作人员培训，提升其政策水平和服务意识，确保能够准确解答群众疑惑，提供有效解决方案。四是定期开展数据分析，找出群众关注的热点难点问题，有针对性地制定改进措施，不断提升群众满意度。五是建立反馈评价机制，邀请群众对处理结果进行评价，确保处理过程公开透明，接受群众监督。

　　（六）推进信息化建设，提升医保管理现代化水平

　　为适应新时代医保管理需求，区医保局将大力推进信息化建设，提升医保管理现代化水平。一是加快医保信息系统升级改造，确保系统稳定运行，数据准确无误。二是推动医保数据共享，打破信息孤岛，实现与税务、民政、公安等部门的数据互联互通，提升医保管理效率。三是开发智能化应用场景，利用大数据、人工智能等技术手段，提升医保决策科学性和精准度。四是加强网络安全防护，确保医保数据安全，防止信息泄露。五是推进医保电子凭证普及，提升医保服务便捷性，让群众享受到更加高效的医保服务。

　　2025年区医保局将继续坚持引领，以提升全区人民群众的医保福祉为核心，扎实推进各项工作，确保医保事业稳健前行，为构建和谐社会贡献力量。

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