县医保局2024年医保工作总结暨2025年工作计划

　　县医保局202x年医保工作总结暨2025年工作计划

　　一、202x年工作开展情况

　　（一）有序开展医保征收工作

　　202x年，X县医保局在市医保局的精心指导下，深入贯彻落实的和二十届二中、三中全会精神，以纪学教育、接受县代表工作评议等活动为契机，做好结合文章，紧扣全年重点工作目标任务，着力促改革、惠民生、防风险、保稳定，持续兜牢民生底线，推动全县医保事业高质量发展。全年城乡居民医保任务数为xx.x万，实际参保人数达到xx.xx万（职工xxxxx人，居民xxxxxx人），参保率达到xx.xx％。完成监狱社会化管理的xx家企业单位趸缴第二年的医保费用xxxx.xx万元，有力保障了职工医保基金稳定安全运行。

　　（二）持续加强医保基金运行监测

　　1月至12月期间，X县基本医保基金总收入为x.xx亿元，同比增长x.xx％；总支出为x.xx亿元，同比增长xx.xx％。统筹基金当期结余为－x.xx亿元，统筹基金累计结余为x.xx亿元，同比增长－xx.xx％。基金支出增幅明显高于收入增幅，统筹基金当期结余减少x.xx亿元。职工医保统筹基金累计结余可支付x个月，居民医保基金累计结余预计可支付x个月，基金整体运行平稳可持续。

　　（三）不断优化医保经办服务

　　1月至12月期间，X县门诊慢特病待遇认定申报xxxx人次，享受待遇人数xxxx人，均在xx个工作日内办结。职工普通门诊待遇享受xxxxxx人次，基金统筹支付xxxx.xx万元。生育津贴待遇享受xxx人次，统筹支付xxx.xx万元。异地就医备案xxxx人次，异地直接结算人次xxxxx人次，统筹支付xxxx.xx万元。通过优化流程和服务，进一步提升了参保人员的满意度和获得感。

　　（四）深入推进长期护理保险改革试点

　　配合第三方评估机构开展失能评估，截至xx月底，全县共受理长期护理保险待遇申请xxxx件，享受长期护理保险待遇xxxx人（其中xx岁以上xxxx人）。这一举措切实减轻了参保人的照护负担，显著提升了失能老年人的生活质量，得到了社会各界的一致好评。

　　（五）完成202x年度住院医疗费用清算

　　县域内一级医疗机构回款率均超过xx％，最高达到xxx％。X中医医院回款率为xx.xx％，X县人民医院回款率为xx.xx％，各定点医疗机构对清算结果都表示满意。xxxx年版服务协议的签订率达xxx％。做实基本医保市级统筹，严格落实先预付、月预结算、年底清算的结算制度，及时上解资金，确保了医保基金的安全与高效运作。

　　（六）巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略

　　截至xx月xx日，全县共有农村低收入人口xxxxx人，参保率达到了xxx％，做到了应保尽保。按政策规定，全部分类资助了xxxxx人，计xxxx.xx万元，实现了应助尽助。待遇保障实行基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障，共计报销xxxxx.xx万元。向乡村振兴局和民政局每月定时推送预警监测数据共xx次，纳入因病返贫预警范围（农村低收入人口和稳定脱贫人口累计负担医疗费用超过x.x万元以上）的共有xxx人，确定因病返贫x人；纳入因病致贫预警范围（城乡居民普通参保人员累计负担医疗费用x.x万元以上）的有xxxx人，确定纳入三类监测人口xx人。x至xx月，依申请救助xxx人，救助金额xxx.xx万元，有效防止了因病返贫和因病致贫现象的发生。

　　（七）药品和医用耗材集采工作形成常态化

　　截至xx月xx日，全县医疗机构在省集中招中标采购平台采购药品xxxx.xx万元，占全部采购药品金额的xx.x％；采购高值耗材xxxx.xx万元，占全部采购高值耗材金额的xx.x％。药品、耗材集采落地率均达到省局下达考核任务的高分线。今年以来，召开全县药品和医用耗材集中带量采购工作督办会x次，下发情况通报x期，工作提醒x期。对人民医院开展了冠脉支架结余留用考核工作，确保集采政策有效落地，为降低医疗成本、提高医疗服务效率提供了坚实保障。

　　（八）医保基金监管保持高压态势

　　一是扎实开展医保基金监管宣传月活动。组织干部职工在城区中心农贸市场、商场、小区等人口集中地开展医保基金监管集中宣传活动，活动共制作展板xx块，悬挂宣传横幅xx条，发放宣传册xxxx余册，向群众解答医保政策、基金监管问题xxx余人次。二是压实医保基金使用主体责任。指导xx家定点医疗机构设立医疗保障基金使用管理委员会，为规范医保基金使用奠定基础。三是认真履行医保基金使用监管责任。通过采取“强化日常监管、配合上级飞检、开展专项整治、专项线索核查、受理投诉举报”的立体式监管模式规范医保基金使用。截至目前，立案x起（x起办结、x起正在办理中），予以行政处罚x起，移交监委x起，累计追回资金xx万余元，处罚金额x.x万余元。四是扎实开展医药领域腐败问题和不正之风集中整治和欺诈骗保“百日行动”。目前共检查xx家医药机构（药店xx家、医疗机构x家），发现问题金额xxx余万元，已追回医保基金x.x万余元，行政罚款x.x万余元，已完成移交监委x起，正在移交监委x起，其余问题金额正在进一步核处中。五是有效开展药品耗材追溯码采集应用工作。全县定点医药机构追溯码接口改造做到了应接尽接，共完成接口改造xxx家（医疗机构xxx家、零售药店xxx家），上传有效追溯码数据xx万余条，确保了药品和耗材的质量安全与可追溯性。

　　（九）评议工作圆满收官

　　自被确定为202x年度工作评议单位以来，我局严格按照要求和评议方案部署认真开展了相关工作。10月份，我局被评为“代表满意单位”，充分体现了社会各界对我局工作的认可和支持。通过此次评议，进一步增强了全局干部职工的责任意识和服务意识，为今后的工作奠定了坚实的基础。

　　二、2025年工作计划

　　（一）深化医保制度改革

　　继续推进医保制度改革，完善多层次医疗保障体系，优化医保政策设计，提升医保服务质量和效率。重点推进医保支付方式改革，探索按病种付费、按疾病诊断相关分组付费（DRG）等新型支付方式，逐步实现医保支付精细化管理。加强与卫生健康部门的协同合作，共同推动分级诊疗制度建设，促进医疗资源合理配置，提高基层医疗服务水平。

　　（二）提升医保基金管理水平

　　进一步加强医保基金的运行监测和分析，建立健全医保基金预警机制，确保基金安全平稳运行。加大对医保基金使用的监督检查力度，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金的安全和完整。积极争取上级财政支持，拓宽筹资渠道，确保医保基金的充足性和可持续性。加强对医保基金的绩效评估，提高基金使用效益，确保每一笔资金都能真正惠及广大参保人员。

　　（三）优化医保经办服务

　　持续推进医保经办服务标准化建设，简化办事流程，提高服务效率。进一步推广“互联网+医保”服务模式，推动更多医保业务实现线上办理，方便参保人员随时随地查询和办理医保事务。加强医保信息化建设，提升医保系统的智能化水平，确保信息系统的安全稳定运行。加大医保政策宣传力度，提高参保人员对医保政策的知晓度和理解度，增强参保人员的获得感和幸福感。

　　（四）扩大医保覆盖面

　　继续推进全民参保计划，努力实现应保尽保。重点关注农村低收入人口、灵活就业人员等特殊群体，确保他们能够享受到应有的医保待遇。加大对困难群体的帮扶力度，落实好分类资助政策，防止因病致贫、因病返贫现象的发生。加强与民政、扶贫等部门的合作，建立信息共享机制，及时掌握困难群体的基本情况，确保各项医保政策能够精准落地。

　　（五）加强医保人才队伍建设

　　注重培养和引进高素质的医保专业人才，充实医保队伍力量。加强医保工作人员的培训和教育，提升其业务素质和服务能力。建立健全激励机制，激发干部职工的工作积极性和创造性。注重干部队伍建设，培养一批忠诚干净担当的医保领导干部，为医保事业的发展提供坚强的组织保障。

　　（六）推进医保法治化建设

　　加强医保法律法规的学和宣传，提高全社会的法治意识。积极推进医保立法工作，完善医保法规体系，确保医保工作有法可依、有章可循。加强依法行政，规范医保行为，维护参保人员的合法权益。加强与司法部门的协作，建立健全医保纠纷解决机制，依法处理各类医保争议，营造良好的法治环境。

　　（七）深化医保信息化建设

　　加快推进医保信息系统升级改造，提升系统功能和性能。推广应用国家统一的医保信息平台，实现全国范围内医保信息的互联互通。加强数据安全管理，确保医保数据的真实性和安全性。利用大数据、人工智能等新技术，提升医保数据分析和决策支持能力，为医保政策制定和管理提供科学依据。

　　（八）加强风政建设和反腐败斗争

　　坚决贯彻落实全面从严治的要求，加强风政建设和反腐败斗争。建立健全政风险防控机制，加强对重点领域和关键环节的监督。深入开展反腐倡宣传教育，提高干部职工的洁自律意识。严肃查处违纪违法行为，营造风清气正的良好氛围。加强内部审计和巡视巡察工作，确保各项工作依法依规进行，为医保事业的健康发展提供坚强的纪律保障。

　　202x年X县医保局在市医保局的指导下，紧紧围绕全县经济社会发展大局，扎实推进各项工作，取得了显著成效。展望未来，我们将继续发扬优良传统，不断创新进取，努力开创全县医保事业的新局面，为人民群众提供更加优质高效的医疗保障服务，为建设健康中国作出更大的贡献。

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