在2025年全市医疗保障重点工作调度会暨定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作推进会上的讲话

　　在2025年全市医疗保障重点工作调度会暨定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作推进会上的讲话

　　（2025年03月08日）

　　同志们：在当前医疗保障事业不断深化改革、持续提质增效的关键时期，我们召开2025年全市医疗保障重点工作调度会暨定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作推进会，具有极其重要的意义。医疗保障关乎人民群众的切身利益，是重大的民生工程、民心工程。每一项工作的推进，都紧密关联着广大群众的健康福祉，关联着医疗保障体系的稳健运行与持续发展。我们必须以高度的责任感和使命感，深入剖析工作现状，精准部署后续任务，推动全市医疗保障工作迈向新台阶。

　　一、提高思想站位，锚定工作方向

　　（一）领悟医保战略意义，契合发展大势

　　深入贯彻国家医保政策导向，是我们开展工作的首要遵循。国家持续推进医疗保障制度改革，从顶层设计上不断优化医保体系，旨在提升全民医疗保障水平。我们要紧跟国家政策步伐，深刻领会政策内涵，将国家对医保工作的各项要求细化为具体的工作举措，融入到日常工作的每一个环节。无论是医保基金的管理，还是医保服务的优化，都要以国家政策为指引，确保我们的工作方向不偏、力度不减。

　　洞察医疗保障领域发展趋势，对我们把握工作先机至关重要。随着社会经济的发展、人口结构的变化以及医疗技术的进步，医疗保障领域呈现出诸多新趋势。数字化技术在医保管理中的应用越来越广泛，这要求我们积极拥抱新技术，提升医保管理的信息化、智能化水平。人们对医疗服务的需求日益多样化、个性化，我们要顺应这一趋势，不断优化医保服务供给，满足群众日益增长的医疗保障需求。

　　明确本市医保工作定位，是我们精准发力的关键。每个地区的医疗保障工作都有其独特性，我们要立足本市实际，充分考虑本市的人口规模、经济发展水平、医疗资源分布等因素，明确本市医保工作在全国、全省医保体系中的定位。在此基础上，制定符合本市实际的医保发展规划和工作策略，突出本市医保工作的特色和优势，打造具有本市辨识度的医保工作品牌。

　　（二）强化责任担当意识，凝聚工作合力

　　各级领导干部在医保工作中要发挥关键引领作用。医保工作千头万绪，涉及面广，领导干部必须以身作则，将医保工作作为重中之重来抓。主动深入基层、深入一线，了解医保工作的实际情况，掌握第一手资料。积极参与医保政策的制定和执行，协调解决工作中遇到的重大问题。带头遵守医保工作纪律，确保医保工作在规范、有序的轨道上运行。

　　各部门间的协同配合是医保工作顺利推进的重要保障。医保工作涉及医保部门、财政部门、卫健部门、市场监管部门以及定点医药机构等多个主体。医保部门要发挥牵头作用，积极与其他部门沟通协调，建立健全工作协调机制。财政部门要确保医保基金的足额投入和合理使用，卫健部门要规范医疗服务行为，市场监管部门要加强对医药市场的监管。各部门要树立大局意识，打破部门壁垒，形成工作合力，共同推动医保工作取得实效。

　　全体干部职工的积极参与是医保工作取得成功的基础。医保工作的每一个环节都离不开干部职工的辛勤付出。要通过开展培训、宣传教育等方式，提高全体干部职工对医保工作的认识和重视程度。让每一位干部职工都清楚地了解自己在医保工作中的职责和使命，鼓励他们积极主动地参与到医保工作中来。要建立健全激励机制，对在医保工作中表现突出的干部职工给予表彰和奖励，激发他们的工作积极性和创造性。

　　（三）树立创新发展思维，提升工作效能

　　创新医保管理理念，是适应新时代医保工作的必然要求。传统的医保管理理念在一定程度上难以满足当前医保工作的发展需求。我们要摒弃陈旧的管理思维，树立以人民为中心的管理理念，将保障人民群众的医疗权益作为医保管理的出发点和落脚点。要树立精细化管理理念，对医保基金的收支、定点医药机构的管理等进行精细化运作，提高医保管理的精准度和科学性。

　　创新医保工作方式，是提高医保工作效率的有效途径。随着信息技术的飞速发展，我们要积极运用互联网、大数据、人工智能等新技术，创新医保工作方式。利用大数据分析技术对医保基金的使用情况进行监测和预警，及时发现潜在的风险点。开展线上医保服务，方便群众办理医保业务，提高医保服务的便捷性。探索开展医保电子凭证的广泛应用，实现医保结算的智能化、便捷化。

　　创新医保工作机制，是推动医保工作持续发展的重要保障。要建立健全医保基金监管机制，加强对医保基金使用全过程的监管，确保医保基金安全。完善医保支付方式改革机制，探索更加科学合理的医保支付方式，提高医保基金的使用效率。建立医保工作考核评价机制，对各部门、各单位的医保工作进行量化考核，激励先进，鞭策后进，推动医保工作整体水平的提升。

　　二、聚焦重点任务，夯实医保基础

　　（一）抓实基金自查自纠，规范行业行为

　　强化主体责任意识，各定点医药机构要深刻认识到自身在医保基金使用中的主体责任。医保基金是人民群众的“救命钱”，每一分每一毫都必须用在刀刃上。定点医药机构要从思想深处树立正确的价值观，将规范使用医保基金作为自身发展的底线和红线。建立健全内部管理制度，明确各岗位在医保基金使用管理中的职责，加强对医务人员的培训和教育，提高他们对医保政策的理解和执行能力，确保医保基金使用规范、合理。

　　严格遵循工作部署，定点医药机构要坚决按照国家医保局2025年自查自纠工作的具体要求，精心组织实施。制定详细的自查自纠工作方案，明确自查的范围、内容、方法和时间节点。组织专门的工作团队，对医保基金使用的各个环节进行全面、深入的自查。要建立自查台账，对发现的问题及时记录，分析问题产生的原因，制定切实可行的整改措施，确保自查自纠工作有序推进。

　　确保工作成效显著，通过自查自纠工作，要实现定点医药机构医保基金使用行为的明显规范。对自查中发现的违法违规问题，要严肃整改，绝不姑息迁就。要建立长效机制，防止类似问题发生。医保部门要加强对定点医药机构自查自纠工作的指导和监督，对工作不力、敷衍了事的机构要进行严肃问责，确保自查自纠工作取得实实在在的成效，维护医保基金的安全稳定运行。

　　（二）优化医保服务体系，提升服务质量

　　完善医保服务网络建设，是提升医保服务水平的重要基础。要进一步加强基层医保服务平台建设，延伸服务触角，实现医保服务全覆盖。依托社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构，设立医保服务站点，提供一站式医保服务，方便群众就近办理医保业务。要加强医保经办人员的培训，提高其业务素质和服务水平，确保医保服务的质量和效率。

　　简化医保办事流程，是提升医保服务便捷性的关键措施。要全面梳理医保业务办理流程，取消不必要的审批环节，精简申报材料，缩短办理时限。推行“最多跑一次”改革，通过信息化手段实现医保业务的网上办理、掌上办理，让数据多跑路、群众少跑腿。要建立健全医保服务热线和咨询平台，及时解答群众的疑问，提供高效便捷的服务。

　　加强医保宣传引导，是提升群众知晓率和满意度的重要手段。要通过多种渠道，广泛宣传医保政策法规和便民措施，增强群众的医保意识。利用新闻媒体、官方网站、微信公众号等平台，发布医保政策解读、办事指南、典型案例等内容，提高群众对医保政策的了解和认知。要定期组织医保政策宣传活动，深入社区、企业、学校等场所，面对面宣传医保政策，解答群众关心的问题，营造良好的舆论氛围。

　　（三）深化医保支付改革，提高基金使用效益

　　推进医保支付方式改革，是提高医保基金使用效益的重要途径。要积极探索按病种付费、按人头付费、按床日付费等多种支付方式，逐步建立多元复合式医保支付体系。根据不同疾病的特点和治疗成本，合理确定支付标准，引导医疗机构合理诊疗，控制医疗费用不合理增长。要加强对医保支付方式改革的评估和调整，根据实际情况不断完善支付方式，确保改革取得预期效果。

　　加强医保基金预算管理，是确保基金安全平稳运行的重要保障。要科学编制医保基金年度预算，合理安排基金收支计划，确保基金收支平衡。加强对医保基金的动态监控，及时掌握基金运行情况，防范基金风险。建立健全医保基金绩效评价机制，对基金使用效益进行综合评估，找出存在的问题并提出改进措施，不断提高基金使用效益。

　　完善医保协议管理，是规范定点医药机构行为的重要手段。要加强对定点医药机构的准入管理和退出机制，确保其具备合法资质和服务能力。签订医保服务协议时，明确双方的权利和义务，细化医保基金使用的具体规定，规范医疗服务行为。加强对定点医药机构的日常监督检查，及时查处违规行为，确保医保基金的安全使用。

　　三、加强监督管理，确保工作落实

　　（一）强化监督检查，严防违规行为

　　健全医保基金监管制度，是确保医保基金安全的重要保障。要建立健全医保基金监管法律法规体系，明确监管职责和程序，规范监管行为。加强对医保基金使用的全程监管，从基金筹集、拨付、使用等环节入手，确保基金运行透明、规范。要加大对违法违规行为的处罚力度，依法依规严肃处理各类违规行为，形成强有力的震慑效应。

　　加强医保基金智能监控，是提高监管效率的重要手段。要充分利用信息技术手段，建立医保基金智能监控系统，实现对医保基金使用的实时监控。通过大数据分析、人工智能等技术，对医保基金的使用情况进行全方位、多层次的分析，及时发现异常数据和可疑行为。针对发现的问题，要及时采取措施，进行核查和处理，确保医保基金的安全使用。

　　加大监督检查力度，是确保医保政策落实的重要举措。要定期组织开展医保基金专项检查活动，重点检查定点医药机构的医保基金使用情况，严厉打击欺诈骗保行为。要加强对医保经办机构的监督检查，确保其严格按照政策规定办理医保业务，防止出现滥用职权、徇私舞弊等行为。对于检查中发现的问题，要责令限期整改，并跟踪落实整改情况，确保问题得到彻底解决。

　　（二）加强队伍建设，提升监管能力

　　充实监管力量，是提高监管水平的重要保障。要根据医保基金监管工作需要，适当增加监管人员编制，充实监管队伍。要注重引进专业人才，特别是熟悉法律、财务、信息技术等方面的高端人才，优化监管队伍结构，提升监管队伍的专业化水平。

　　加强教育培训，是提高监管人员素质的重要途径。要定期组织监管人员参加业务培训，学医保政策法规、监管技能等方面的知识，提高其业务水平和能力。要加强对监管人员的职业道德教育，增强其洁自律意识，确保监管人员能够依法履职、公正。

　　完善考核机制，是激励监管人员积极作为的重要手段。要建立健全监管人员考核评价机制，将工作业绩、群众满意度等纳入考核指标体系，客观公正地评价监管人员的工作表现。对表现优秀的监管人员给予表彰和奖励，激发其工作积极性；对工作不力、失职渎职的人员进行严肃问责，确保监管队伍始终保持高昂的工作热情和良好的工作。

　　（三）健全协同机制，形成监管合力

　　加强部门协作，是提高监管效能的重要保障。医保基金监管涉及多个部门，各部门要密切配合，形成工作合力。医保部门要发挥牵头作用，积极与财政、卫健、市场监管等部门沟通协调，建立信息共享、联合检查、案件移送等工作机制，共同做好医保基金监管工作。要充分发挥纪检监察机关的作用，加强对医保基金监管工作的监督，确保监管工作依法依规进行。

　　动员社会参与，是扩大监管覆盖面的重要途径。要建立健全社会监督机制，鼓励社会各界积极参与医保基金监管工作。通过设立举报奖励制度，鼓励群众举报医保基金违法违规行为，对举报属实的给予一定奖励。要充分发挥新闻媒体的舆论监督作用，曝光典型违法案例，营造全社会共同关注和支持医保基金监管的良好氛围。

　　总结经验做法，是提升监管水平的重要手段。要及时总结医保基金监管工作中的好经验、好做法，提炼出可复制、可推广的经验模式，为其他地区提供借鉴。要加强对监管工作的研究，针对存在的问题和不足，提出改进措施和建议，不断提高医保基金监管工作的科学化、规范化水平。

　　四、加强组织领导，确保任务完成

　　（一）压实领导责任，确保工作落实

　　各级要高度重视医疗保障工作，将其纳入重要议事日程，切实加强组织领导。主要领导要亲自过问、亲自部署，分管领导要具体负责、抓好落实。要建立健全医疗保障工作领导机制，明确各部门职责分工，形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局。要加强对医疗保障工作的督查考核，将医保工作纳入年度目标责任制考核体系，确保各项工作任务落到实处。

　　（二）加强统筹协调，形成工作合力

　　医疗保障工作涉及多个部门，各部门要密切配合，形成工作合力。医保部门要发挥牵头作用，积极与财政、卫健、市场监管等部门沟通协调，建立健全工作协调机制。财政部门要确保医保基金的足额投入和合理使用，卫健部门要规范医疗服务行为，市场监管部门要加强对医药市场的监管。各部门要树立大局意识，打破部门壁垒，形成工作合力，共同推动医保工作取得实效。

　　（三）强化宣传引导，营造良好氛围

　　要通过多种渠道，广泛宣传医疗保障政策法规和便民措施，增强群众的医保意识。利用新闻媒体、官方网站、微信公众号等平台，发布医保政策解读、办事指南、典型案例等内容，提高群众对医保政策的了解和认知。要定期组织医保政策宣传活动，深入社区、企业、学校等场所，面对面宣传医保政策，解答群众关心的问题，营造良好的舆论氛围。

　　在全市医疗保障重点工作调度会暨定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作推进会上，我们要以高度的责任感和使命感，深入贯彻落实国家和省有关医疗保障工作的决策部署，紧紧围绕全市医疗保障事业发展大局，扎实推进各项工作任务，确保全市医疗保障工作迈上新台阶，为全市经济社会发展作出新的更大贡献。

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