市医疗保障局2025年工作要点

　　市医疗保障局2025年工作要点

　　（2025年03月12日）

　　2025年全市医疗保障工作的整体思路是：坚持以为指导，全面贯彻的二十届三中全会精神和、经济工作会议精神，认真落实全国、全省医保工作会议和十三届七次全会暨经济工作会议部署要求，坚持稳中求进工作总基调，围绕呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”，扎实开展“体系建设年行动”，完善一项体系、深化两项改革、狠抓三项管理、强化四项服务、提升五项能力，始终坚持向改革要效益、向精细化管理要效益，推动全市医保工作实现聚力跃升。

　　一、完善一项体系即多层次医疗保障制度体系

　　1. 统筹推进职工医保工作

　　在职工医疗保险方面，落实职工医保省级统筹政策，完成调剂金核算和计提工作，严格执行省级统筹考核办法，加强运行情况分析。通过建立健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制，确保职工医保政策的稳定性和可持续性。降低职工医保部分机构起付标准，进一步减轻参保人员的医疗费用负担，提高医保基金使用效率。，降低大额医疗费用补助起付标准，以更好地满足重大疾病患者的医疗需求，促进社会公平与和谐发展。

　　2. 推动居民医保可持续发展

　　针对居民医疗保险，增加居民医保财政补助标准每人每年30元，进一步增强居民医保的保障力度。调整参保居民大病保险大额补助起付线，优化大病保险政策设计，确保大病患者能够及时获得必要的医疗救助。将基层医疗机构普通门诊政策范围内报销比例、高血压糖尿病门诊用药报销比例再提高5个百分点，这一举措旨在加强基层医疗服务能力，提升慢性病患者的健康管理质量，有效控制疾病进展，降低医疗成本。

　　3. 完善生育保险政策

　　在生育保险领域，进一步优化和完善相关政策，确保生育保险制度的科学性和合理性。具体措施包括扩大生育保险覆盖范围，将更多符合条件的单位和个人纳入保障体系；合理调整生育保险待遇水平，确保参保人员能够享受充分的生育医疗保障；简化生育保险经办流程，提高服务效率，方便参保人员办理相关业务。通过这些措施，切实保障育龄妇女的合法权益，促进人口均衡发展。

　　二、深化两项改革

　　1. 深化医保支付方式改革

　　持续推进医保支付方式改革，探索建立更加科学合理的支付机制。推广按病种付费、按人头付费等多种支付方式，逐步形成多元复合式医保支付体系。通过优化支付结构，引导医疗机构合理诊疗，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率。加强对医保支付政策的宣传和培训，确保各级医疗机构能够准确理解和执行相关政策，共同维护医保基金安全。

　　2. 推进药品和医用耗材集中采购改革

　　加大药品和医用耗材集中采购力度，充分发挥集中采购的规模效应和议价能力。通过公开透明的采购流程，降低药品和医用耗材价格，减轻患者负担。建立健全集中采购配套政策，完善采购平台功能，提高采购效率和服务水平。加强对药品和医用耗材供应保障的监管，确保产品质量和供应稳定性，满足临床需求。

　　三、狠抓三项管理

　　1. 加强医保基金管理

　　强化医保基金预算管理，科学编制年度预算，严格控制预算执行偏差。建立健全医保基金风险预警机制，定期开展基金运行分析，及时发现和化解潜在风险。加强医保基金审计监督，严肃查处违规行为，确保基金安全完整。通过信息化手段提升基金管理水平，实现数据共享和业务协同，提高基金管理效率。

　　2. 严格医保协议管理

　　规范医保协议签订程序，明确双方权利义务，确保协议内容合法合规。加强对定点医疗机构和药店的日常监管，定期开展监督检查，督促其履行协议约定。建立协议评估机制，根据评估结果动态调整协议内容，促进协议管理规范化、精细化。通过严格的协议管理，维护医保制度的权威性和公信力。

　　3. 提升医保信息化管理水平

　　加快医保信息化建设步伐，构建统一高效的医保信息平台。整合现有信息系统资源，实现数据互联互通，打破信息孤岛。推广应用医保电子凭证，方便参保人员就医结算。加强信息安全防护，保护参保人员隐私，防范数据泄露风险。通过信息化手段提升医保管理服务水平，为参保人员提供更加便捷高效的服务。

　　四、强化四项服务

　　1. 优化医保经办服务

　　简化医保经办流程，减少不必要的审批环节，提高办事效率。推行“一站式”服务模式，让参保人员少跑腿、好办事。加强经办人员培训，提高业务能力和综合素质，提供优质服务体验。建立健全投诉处理机制，及时解决参保人员反映的问题，提升群众满意度。

　　2. 提高异地就医结算服务

　　完善异地就医直接结算政策，扩大跨省异地就医直接结算范围，方便参保人员异地就医。优化异地就医备案流程，缩短办理时间，提高备案成功率。加强与外省市医保部门的合作，共同维护异地就医秩序，保障参保人员权益。

　　3. 增强医保公共服务

　　拓展医保公共服务渠道，利用互联网、移动终端等新技术手段，提供多样化服务形式。加强医保政策宣传解读，提高参保人员政策知晓度。开展医保知识普及活动，增强公众健康意识和自我管理能力。通过优质高效的公共服务，提升医保制度的社会影响力和认可度。

　　4. 强化医保扶贫服务

　　继续实施医保扶贫政策，确保建档立卡贫困人口应保尽保。加大对贫困地区的支持力度，提高医疗保障水平。建立防止因病致贫返贫长效机制，巩固脱贫攻坚成果。通过精准施策，帮助困难群体摆脱疾病困扰，实现共同富裕目标。

　　五、提升五项能力

　　1. 提升医保治理能力

　　深化医保制度改革，完善治理体系和治理能力现代化建设。加强顶层设计，制定科学合理的政策措施。注重实践探索，总结推广成功经验。通过不断提升治理能力，推动医保事业持续健康发展。

　　2. 提升医保服务能力

　　坚持以人民为中心的发展思想，不断提高医保服务质量。创新服务方式，满足不同群体的需求。加强队伍建设，培养高素质专业人才。通过优质高效的服务，赢得人民群众的信任和支持。

　　3. 提升医保监管能力

　　健全医保监管制度，完善监管体系。运用大数据技术，提高监管效能。严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。通过强有力的监管，营造公平公正的医疗保障环境。

　　4. 提升医保创新能力

　　鼓励医保领域技术创新和模式创新，推动医保事业高质量发展。支持智慧医保建设，促进信息技术与医保业务深度融合。探索新型医保服务模式，满足社会发展需求。通过不断创新，保持医保事业的活力和竞争力。

　　5. 提升医保合作能力

　　加强与其他部门的协作配合，形成工作合力。积极参与国家和区域医保合作项目，扩大交流合作范围。借鉴先进经验和做法，提升自身水平。通过广泛合作，推动医保事业迈向更高层次。

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