2025年市医疗保障工作要点（精选）

　　关于进一步深化医疗保障改革，促进X市医疗保障事业高质量发展的实施意见

　　（2025年03月20日）

　　为深入贯彻的二十届二中、三中全会精神，全面落实国家和自治区关于医疗保障工作的决策部署，结合全市医疗保障工作实际，现提出以下实施意见。

　　一、夯实医保基础，织密民生保障网

　　（一）持续巩固基本医保参保覆盖面

　　全面贯彻落实国家和自治区关于健全基本医疗保险参保长效机制的相关文件要求，确保各项政策措施落地见效。通过“一人一档”参保缴费数据库的应用，精准摸排参保底数，指导基层开展针对性动员工作。重点关注儿童（新生儿）、大学生、灵活就业人员以及特殊困难群众等重点人群，确保应保尽保，实现基本医保参保覆盖率的稳步提升。

　　（二）健全完善“1＋3＋N”医疗保障体系

　　积极配合推进基本医保自治区级统筹工作，按照《X城乡居……略……》的要求，优化资源配置，强化政策协同。通过建立健全多层次医疗保障体系，逐步扩大覆盖范围，提高保障水平，满足人民群众多样化的医疗保障需求。

　　二、深化医保改革，推动医疗保障高质量发展

　　（一）优化医保支付方式

　　积极推进紧密型县域医共体医保支付方式改革，加强区内异地就医住院费用按病组付费管理。落实中医优势病种付费政策，进一步推进康复治疗按床日付费工作，完善精神病长期住院病例按床日点数付费考核机制。通过优化支付方式，促进医疗资源合理配置，提高医保基金使用效率。

　　（二）促进“医医”共享共治

　　构建医保与医疗机构对话机制，形成双向互动的良好局面。建立医保数据工作组，定期向定点医药机构公开医保有关数据，稳定医疗机构预期，促进共享共治。持续落实医保基金预付制度，确保符合条件的定点医药机构能够及时获得预付金支持，保障医疗服务的正常运转。

　　（三）全面推进医保与定点医药机构即时结算

　　规范全市定点医药机构申报截止时间和医保经办审核完成时间，最大限度压缩月结算周期。通过实施即时结算，确保从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过20个工作日。鼓励探索采取日拨付、月结算、年清算等支付结算方式，提高结算效率。推进药品耗材交易线上结算，推动商保、慈善互助等与基本医保同步结算，力争基本实现“惠民保”与基本医保同步结算。

　　（四）落实医保目录动态调整机制

　　抓好202x年版国家医保药品目录落地惠民，稳步提升基本医保用药保障水平。按照国家和自治区部署，将国家丙类药品目录纳入普惠型商业健康保险报销范围，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康险，建立满足群众多元需求的药品目录体系。落实医保药品“双通道”政策和外配处方管理，确保电子处方中心流转“双通道”药品处方的全覆盖。

　　（五）推进药品耗材集采提质扩面

　　常态化推进药品、医用耗材集中带量采购，按照自治区的部署，确保到2025年底我市药品和医用耗材集中带量采购品种分别达到900种和90类以上。巩固药品和高值医用耗材网采成效，至“十四五”末网采率分别稳定在90％、80％以上。通过落实自治区集采药品进基层医疗机构、民营医疗机构和零售药店政策，推动集采药品“三进”工作落地见效。

　　（六）加强药品价格管理

　　加强挂网药品、定点药店药品价格监测，配合构建挂网药品价格和医疗服务价格“一览表”，建立定点药店医保药品量价比较指数，推动药品价格和医疗服务价格透明互通、相对均衡。加强集采药品使用监测以及短缺易短缺药品价格和配送监测，切实保障群众用药需求。

　　（七）落实医疗服务价格动态调整机制

　　贯彻落实国家自治区医疗服务立项指南要求，加强医疗服务收费行为监管，支持医药服务项目创新发展，推动公立医院改革。通过动态调整医疗服务价格，确保医疗服务价格合理、透明，促进医疗服务质量和效率的提升。

　　三、强化基金监管，筑牢安全防线

　　（一）严格编制和执行医保资源规划

　　落实国家、自治区医保资源规划编制工作部署，根据全市各县（市、区）人口结构、经济发展水平、医保基金状况、疾病谱差异、医疗资源现状等因素，合理确定定点医药机构资源配置。加强与卫健部门协同，科学规划区域内定点医药机构布局，确保医保资源的合理分配和高效利用。

　　（二）强化基金预算管理

　　严格落实“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，强化基金总额预算约束，科学编制基金收支预算，确保基金当期收支适度结余。严格基金全流程管理，防范“挤占挪用”医保基金的行为，确保基金应收尽收、应付尽付、账实相符。做好基金保值增值，优化银行存款结构，活期存款不得低于三个月整存整取优惠利率。强化预算执行监控和绩效评价，提高预算执行刚性。

　　（三）加强基金运行监测

　　常态化开展医保基金预警和风险评估，延伸业财数据分析范围，重点监测参保人数、当期收支、可支付月数、住院率等关键指标，做好风险预警和评估。对基金运行存在较高风险的县（市、区），及时采取有效措施进行干预和调整，确保基金安全平稳运行。

　　四、提升服务能力，增强群众获得感

　　（一）优化医保公共服务

　　加快推进医保信息化建设，完善医保信息系统功能，提升医保经办服务水平。通过线上线下相结合的方式，提供便捷高效的医保经办服务，满足群众多样化的需求。加强医保政策宣传解读，提高群众对医保政策的知晓度和满意度。

　　（二）加强医保队伍建设

　　注重医保队伍的专业化建设，提升医保工作人员的业务能力和综合素质。通过培训、交流等方式，不断提高医保队伍的整体水平，为医疗保障事业的发展提供有力的人才支撑。

　　（三）强化监督考核

　　建立健全医保工作监督考核机制，加强对各级医保部门和定点医药机构的监督考核。通过定期检查、随机抽查等方式，确保各项政策措施得到有效落实。对发现的问题及时整改，不断提升医保工作的质量和水平。

　　全市医疗保障系统要坚持以人民为中心的发展思想，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，构建新发展格局，坚定不移深化医保改革，切实增进民生福祉，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，奋力推动X市医疗保障事业迈上新台阶。

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