2025年市医疗保障工作要点

　　2025年市医疗保障工作要点

　　（2025年03月22日）

　　2025年是“十四五”规划收官和“十五五”规划谋划布局之年，是进一步全面深化改革、推进中国式现代化的关键之年。做好全年工作意义重大。全市医疗保障系统要以为指导，全面贯彻落实的二十届二中、三中全会精神，深入学贯彻关于医疗保障工作的重要指示批示精神和相关要求，按照全国、全区医疗保障工作会议和、市人民的工作部署，锚定医疗保障“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目标，借鉴先进医改经验，坚定不移深化医保改革，切实增进民生福祉，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，坚持实干为要、创新为魂，用业绩说话、让人民评价，奋力推动x市医疗保障事业迈上新台阶。

　　一、夯实医保基础，织密民生保障网

　　1．持续巩固基本医保参保覆盖面

　　贯彻国家和自治区关于健全基本医疗保险参保长效机制的相关文件要求，抓好参保激励约束机制的落地落实。推进“一人一档”参保缴费数据库应用落地，全面摸清参保底数，指导基层精准动员参保。重点聚焦儿童（新生儿）、大学生、灵活就业人员、特殊困难群众等重点人群，确保应保尽保。

　　通过加强与税务、教育、民政等部门的数据共享，建立健全跨部门协同工作机制，实现信息互联互通，提高参保数据的准确性和完整性。优化参保服务流程，简化手续，提供线上线下的多渠道参保方式，方便群众办理参保手续。针对不同群体的特点，制定差异化的参保政策，增强政策的吸引力和可操作性。

　　2．完善医保基金管理与使用监管

　　强化医保基金预算管理，科学编制年度预算，合理分配资源，确保基金运行安全平稳。加强对定点医疗机构和零售药店的协议管理，严格执行医保支付标准，规范医疗服务行为。建立健全医保基金风险预警机制，定期开展基金运行分析，及时发现和解决潜在问题。

　　加大医保基金监督检查力度，综合运用智能监控、大数据分析等技术手段，提升监管效能。对违规使用医保基金的行为依法依规严肃处理，形成有效震慑。加强社会监督，畅通举报投诉渠道，鼓励公众参与监督，共同维护医保基金安全。

　　3．优化医保经办服务水平

　　持续推进医保经办服务标准化建设，统一经办流程和服务规范，提高服务质量和效率。加强经办队伍建设，定期开展业务培训，提升工作人员的专业能力和综合素质。推广“互联网+医保”服务模式，拓展线上服务功能，实现更多事项网上办、掌上办。

　　完善异地就医直接结算制度，扩大跨省异地就医直接结算覆盖范围，简化备案手续，减少群众垫资压力。探索建立医保经办服务评价体系，定期收集群众意见和建议，不断改进服务质量，满足人民群众日益增长的医疗保障需求。

　　二、深化医保制度改革，激发发展活力

　　1．推进医保支付方式改革

　　加快推行按病种分值付费（DIP）和按疾病诊断相关分组付费（DRG）等新型支付方式，引导医疗机构合理控制成本，提高资源利用效率。建立健全医保支付标准动态调整机制，根据经济社会发展水平和医疗费用变化情况，适时调整支付标准。

　　完善医保药品目录动态调整机制，将更多临床必需、安全有效的药品纳入医保支付范围，减轻患者用药负担。支持中医药传承创新发展，将符合条件的中医诊疗项目和中药饮片纳入医保支付范围，促进中医药事业健康发展。

　　2．深化药品和医用耗材集中带量采购

　　全面落实国家组织药品和医用耗材集中带量采购政策，不断扩大采购品种范围，降低药品和医用耗材价格，减轻群众医疗费用负担。建立健全集中带量采购配套措施，确保中选产品供应稳定、质量可靠。

　　加强对中选产品使用情况的监测评估，及时发现和解决存在的问题。鼓励和支持本地企业积极参与集中带量采购，提升市场竞争力。加强宣传引导，提高社会各界对集中带量采购政策的认知度和接受度。

　　3．健全多层次医疗保障体系

　　大力发展商业健康保险，鼓励保险公司开发多样化的健康保险产品，满足不同人群的保障需求。推动补充医疗保险与基本医疗保险的有效衔接，提高保障水平。支持慈善捐赠等社会力量参与医疗救助，形成主导、多方参与的医疗保障格局。

　　完善长期护理保险制度，探索适合本地实际的筹资和待遇保障机制，为失能人员提供必要的护理服务。加强与养老服务体系建设的协调配合，促进医养结合发展，提升老年人生活质量。

　　三、强化医疗保障治理能力，提升管理水平

　　1．加强医疗保障法治建设

　　加快推进医疗保障地方立法工作，完善相关法规政策体系，为医疗保障事业发展提供坚实的法律保障。严格依法行政，规范行为，提高水平。加强普法宣传教育，增强全社会医疗保障法治意识。

　　建立健全医疗保障信用评价体系，将信用评价结果应用于医保基金监管、定点机构管理等方面，构建以信用为基础的新型监管机制。完善失信惩戒机制，加大对严重失信行为的惩处力度，营造诚信守法的良好氛围。

　　2．提升信息化支撑能力

　　加快医疗保障信息化建设步伐，推进信息系统升级改造，提高系统的稳定性和可靠性。加强数据资源整合共享，打破信息孤岛，实现医疗、医保、医药等领域的数据互联互通。强化网络安全防护，确保数据安全和个人隐私保护。

　　充分利用大数据、云计算、人工智能等新技术，提升数据分析和决策支持能力。推动智慧医保建设，实现医保业务智能化、便捷化，为群众提供更加优质高效的医疗保障服务。

　　3．加强人才队伍建设

　　重视医疗保障专业人才培养，制定科学合理的人才发展规划，优化人才结构。加强与高等院校、科研机构的合作，引进高层次专业人才，提升团队整体素质。建立健全激励机制，调动工作人员的积极性和创造性。

　　注重实践经验积累，鼓励和支持工作人员参加各类培训和交流活动，拓宽视野，更新知识。加强职业道德教育，树立良好的职业操守和行业形象，为医疗保障事业持续健康发展提供坚实的人才保障。

　　全市医疗保障系统要紧密团结，共同努力，以实际行动践行以人民为中心的发展思想，为实现全市医疗保障事业高质量发展作出新的更大贡献。

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