某市医疗保障系统2025年工作规划

　　2025年市医疗保障系统工作规划

　　（2025年03月21日）

　　2025年作为“十四五”规划的收官之年和“十五五”规划的谋篇布局之年，对于市医疗保障系统而言具有极为重要的战略意义。市医疗保障系统将以为指引，全面贯彻落实的、经济工作会议精神，深入践行关于医疗保障工作的重要指示批示精神，紧密围绕国家、自治区及的决策部署，坚定不移地朝着“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”这一根本目标奋勇前进，通过深化医保改革创新，积极推进医疗、医保、医药的协同发展，全力推动全市医疗保障事业迈向新的台阶。

　　一、夯实医保基础，织密民生保障网

　　始终坚持以人民为中心的发展理念，持之以恒地筑牢医疗保障的坚实根基。

　　（一）巩固基本医保参保覆盖面，着力健全参保长效机制

　　依托精准的“一人一档”参保缴费数据库，对儿童、大学生、灵活就业人员以及特殊困难群众等重点人群进行精准动员，确保每一位符合条件的群众都能参保，做到应保尽保。在儿童参保方面，通过社区卫生服务中心、学校等基层单位，广泛宣传参保政策和好处，为儿童及其家长提供便捷的参保服务，让孩子们都能享受到基本医保带来的医疗保障。，针对灵活就业人员，将通过优化线上参保渠道，简化参保流程，提供更为便利的服务方式，提升其参保积极性。针对特殊困难群众，建立健全动态监测机制，及时发现并解决其参保过程中遇到的问题，确保不漏一人。

　　（二）完善“1+3+N”医疗保障体系

　　积极推进基本医保自治区级统筹工作，细致落实城乡居民医保实施办法，对大病保险和职工大额医疗费用补助政策进行优化调整。在2025年底前，务必出台长期护理险实施方案，进一步扩大生育保险的覆盖面，让更多的群众受益于医疗保障体系的完善。比如，通过与相关部门的协同合作，加强对生育保险政策的宣传和解读，鼓励企业和职工积极参保，为生育家庭提供必要的经济支持。针对长期护理险，将结合本市实际情况，科学制定试点方案，逐步扩大覆盖范围，确保政策落地见效。，还将探索建立多层次医疗保障制度，引入商业健康保险作为补充，满足不同群体的多样化需求。

　　（三）凝聚社会力量参与医疗保障

　　充分利用医保大数据慈善平台，整合慈善、医疗互助等各类社会资源，加强与商业保险机构的信息共享，推动“惠民保”等产品的优化升级。通过搭建统一的医疗保障信息共享平台，实现医保部门与慈善组织、商业保险机构之间的数据互联互通，提高资源利用效率。鼓励社会各界积极参与医疗保障事业，支持慈善机构开展医疗救助活动，为困难群众提供更多帮助。，还将进一步规范“惠民保”产品的设计和运营，确保其真正惠及广大参保群众，减轻其医疗费用负担。

　　二、深化医保改革，激发制度活力

　　坚持问题导向和目标导向相结合，深入推进医疗保障制度改革，不断提升制度效能。

　　（一）优化医保支付方式

　　全面推进按病种分值付费（DIP）和按疾病诊断相关分组付费（DRG）改革，建立健全适应本地实际的医保支付机制。通过科学设定支付标准，合理控制医疗费用增长，提高基金使用效率。积极探索门诊统筹支付方式改革，逐步扩大门诊慢特病保障范围，减轻患者就医负担。，还将加大对医疗机构的监管力度，确保其严格执行医保支付政策，杜绝违规行为。

　　（二）完善药品和医用耗材集中采购机制

　　持续深化药品和医用耗材集中带量采购改革，不断扩大采购品种范围，降低群众用药成本。建立健全采购平台建设，优化采购流程，提高采购透明度。强化对中选产品供应保障的监督，确保其质量和供应稳定。，还将探索建立短缺药品储备制度，保障临床用药需求，维护人民群众健康权益。

　　（三）推进医保基金管理体制改革

　　加强医保基金预算管理，建立健全基金风险预警机制，确保基金安全可持续运行。通过优化基金分配结构，提高基金使用效益，增强制度抗风险能力。加快推进医保基金监管体系建设，运用大数据、人工智能等技术手段，提升监管效能。，还将建立健全举报奖励制度，鼓励社会公众参与基金监管，形成全社会共同维护基金安全的良好氛围。

　　三、提升服务能力，增强群众获得感

　　聚焦群众关切，持续优化医保经办服务，不断提升群众满意度。

　　（一）推进医保经办服务标准化建设

　　制定并实施统一的医保经办服务标准，规范业务流程，提高服务效率。通过加强经办人员培训，提升其业务能力和综合素质，确保服务质量和水平。加快推进医保信息化建设，实现线上线下服务一体化，为参保群众提供更加便捷高效的服务体验。，还将建立健全服务评价机制，及时收集群众意见建议，不断改进服务质量。

　　（二）拓展医保服务渠道

　　充分利用互联网、移动终端等现代信息技术，拓展医保服务渠道，方便群众办理各项业务。通过开发手机应用程序、微信公众号等服务平台，实现医保查询、缴费、报销等功能的在线办理，减少群众跑腿次数。加强与银行、邮政等第三方机构的合作，增设医保服务网点，扩大服务覆盖面。，还将针对老年人、残疾人等特殊群体，提供个性化、定制化服务，确保其能够顺利享受医保待遇。

　　（三）强化医保政策宣传

　　通过多种渠道和形式，广泛宣传医保政策法规，提高群众知晓度和参与度。利用电视、广播、报纸等传统媒体以及微博、抖音等新媒体平台，发布权威信息，解读政策要点，回应社会关切。组织开展医保知识进社区、进校园等活动，普及医保常识，增强群众自我保护意识。，还将定期举办医保政策培训班，为基层工作人员提供专业指导，提高其政策执行能力。

　　四、加强组织领导，确保任务落实

　　建立健全工作机制，强化责任担当，确保各项工作任务落到实处。

　　（一）压实工作责任

　　明确各级各部门职责分工，层层传导压力，形成齐抓共管的工作格局。通过签订目标责任书，将工作任务细化分解到具体单位和个人，确保责任到人、任务到岗。建立健全考核评价机制，将医保工作纳入绩效考核体系，激励先进、鞭策后进，推动工作落实。

　　（二）加强协调配合

　　建立部门间协作机制，加强沟通交流，形成工作合力。通过定期召开联席会议，研究解决工作中遇到的重点难点问题，确保政策措施衔接顺畅。加强与上级部门的对接汇报，争取更多政策支持和资金投入，为医保事业发展创造良好条件。

　　（三）注重总结提升

　　及时总结工作经验，提炼成功做法，推广典型模式，推动工作创新。通过开展调研评估，查找短板弱项，提出改进措施，不断提高工作水平。鼓励基层大胆探索实践，发挥首创精神，为全市医保事业发展贡献智慧和力量。

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