某医保局长省后评估座谈访谈材料〈原创创作〉

　　关于医保部门与相关部门在乡村振兴领域协作机制的完善及优化

　　（2025年03月24日）

　　为深入贯彻、关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的战略部署，医保部门与农业农村、卫健、民政、税务等相关部门紧密协作，共同构建了多层次、全方位的工作机制。这些机制旨在确保困难群众医疗保障权益得到充分落实，同时通过数据共享、动态监测和综合帮扶，实现精准识别、及时预警和协同处置。以下从信息共享、参保动态监测、高额费用负担患者预警以及风险协同处置四个方面展开详细阐述，并提出相应对策和建议。

　　一、信息共享机制的运行现状与优化方向

　　信息共享机制是各部门协作的基础，其核心在于确保人员身份、参保状态等关键信息能够及时更新并同步至各相关部门。目前，由民政、农业农村部门定期推送新纳入的低保对象、特困人员和易返贫致贫人口名单至医保局，并每月维护到医保困难群众信息库，从而保证困难群众能够及时享受各项医保政策。然而，在实际操作中，仍存在部分问题亟待解决。

　　（一）信息更新时效性不足

　　尽管已建立定期推送机制，但在具体执行过程中，由于数据传输链条较长，可能导致信息更新滞后。部分新增困难群众未能在第一时间被纳入医保系统，影响其政策享受的及时性。为此，建议进一步优化信息传递流程，通过引入大数据技术实现自动化更新，减少人工干预环节，提升信息流转效率。

　　（二）跨部门数据标准不统一

　　不同部门间的数据格式和编码规则存在差异，导致信息对接时需要耗费大量时间进行转换处理。为解决这一问题，可制定统一的数据交换标准，明确字段定义和格式要求，确保各部门间数据互通无障碍。，还可探索建立联合数据库，集中存储和管理相关信息，进一步提高数据利用率。

　　二、参保动态监测机制的实际效果与改进建议

　　参保动态监测机制通过加强与民政、农业农村等部门的信息比对和数据共享，实现了对新增低保对象、特困人员及易返贫致贫人口参保情况的实时跟踪。每月定期开展的数据比对工作，确保了困难群众应保尽保目标的实现。但在此过程中，也暴露出一些难点和问题。

　　（一）数据覆盖范围有限

　　当前监测机制主要依赖于现有数据库中的基础信息，对于未纳入统计范围的潜在困难群体可能存在遗漏。为扩大覆盖面，建议进一步拓宽数据来源渠道，如引入社区网格化管理平台、医疗机构就诊记录等辅助信息源，形成多维度的数据支撑体系。

　　（二）监测频率与需求匹配度不高

　　虽然已实现每月一次的数据比对，但对于部分特殊群体（如突发重大疾病患者），其参保状态可能随时发生变化，固定周期的监测难以满足实际需求。因此，需建立更加灵活的动态监测机制，结合实际情况调整监测频次，确保所有困难群众均能及时纳入保障范围。

　　三、高额医疗费用支出患者预警机制的实践成效与完善措施

　　高额医疗费用支出患者预警机制通过对重点监测对象和一般监测对象的个人实际负担医疗费用设定阈值，实现了对因病致贫风险的有效预警。具体而言，当重点监测对象个人实际负担医疗费用超过上年度城乡居民人均可支配收入的100%，或一般监测对象超过200%时，系统将自动触发预警信号，并将相关结果反馈至民政、农业农村部门进行后续调查处理。据统计，202x年共计监测推送预警个人信息12批xx人次，成功识别并纳入监测xx户xx人，基本做到了“应纳尽纳”。

　　（一）预警阈值设定科学性有待提升

　　现行预警阈值主要依据城乡居民人均可支配收入确定，但该指标未能全面反映不同地区、不同家庭的经济承受能力差异。建议在制定预警标准时，综合考虑地区经济发展水平、家庭收入结构等因素，构建更为精细化的评估模型，以提高预警精准度。

　　（二）预警响应速度需进一步加快

　　从系统生成预警信息到最终完成调查处理存在一定的时间差，可能导致部分患者错过最佳救助时机。为缩短响应周期，可依托信息化手段建立快速反应通道，实现预警信息的即时推送与高效处置，同时强化部门间协同配合，确保各个环节无缝衔接。

　　四、风险协同处置机制的作用发挥与改进路径

　　风险协同处置机制通过定期筛查医保信息系统，将自付费用较高的困难群众信息推送至民政、农业农村部门，推动临时救助和社会慈善资源的有效整合，切实减轻了困难群众的经济负担。与此与其他社会组织的合作也在稳步推进，形成了多方参与的良好局面。

　　（一）资源整合力度尚显不足

　　尽管已有一定数量的社会慈善机构及其他社会组织参与其中，但整体资源整合程度仍有待提高。建议搭建统一的资源调配平台，将各类救助资金、物资和服务项目统筹规划，避免重复投入或资源浪费。鼓励更多符合条件的社会力量加入，扩大帮扶覆盖面。

　　（二）协同处置流程需进一步优化

　　当前协同处置流程涉及多个环节，且责任分工较为复杂，容易出现沟通不畅或执行不到位的情况。为此，应进一步简化流程设计，明确各部门职责边界，建立健全监督考核机制，确保各项工作任务落到实处。，还应加强业务培训和技术支持，提升工作人员的专业能力和工作效率。

　　医保部门与农业农村、卫健、民政、税务等相关部门在乡村振兴领域的协作机制已取得显著成效，但仍面临诸多挑战。未来，应继续深化改革创新，不断完善工作机制，努力实现困难群众医疗保障服务的高质量发展。

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